醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其使用安全事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，為進(jìn)一步規(guī)范本轄區(qū)亡故參保人員醫(yī)療保障待遇監(jiān)督管理工作，切實(shí)加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，確保基金安全，區(qū)醫(yī)療保障局與區(qū)疾病預(yù)防控制中心、區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理中心構(gòu)建全區(qū)共享聯(lián)席協(xié)作機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正參保人員亡故后發(fā)生的不合理基金支出，對(duì)11起死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用和部分違規(guī)典型案例進(jìn)行曝光。
一、陳某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
陳某于2023年6月7日死亡，其家屬于2023年7月19日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了70.2元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向陳某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用70.2元。
二、李某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
李某某于2023年8月18日死亡，其家屬于2023年8月29日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了120.04元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向李某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用120.04元。
三、栗某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
栗某某于2023年7月28日死亡，其家屬于2023年8月4日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了206.65元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向栗某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用206.65元。
四、肖某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
肖某某于2023年6月10日死亡，其家屬于2023年6月18日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了192.74元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向肖某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用192.74元。
五、劉某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
劉某某于2023年7月12日死亡，其家屬于2023年8月14日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了503.68元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向劉某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用503.68元。
六、曲某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
曲某某于2023年9月29日，其家屬于2023年10月6日、10月18日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了756.33元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向曲某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用756.33元。
七、邵某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
邵某某于2023年6月20日死亡，其家屬于2023年6月27日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了54.37元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向邵某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用54.37元。
八、石某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
石某某于2023年7月8日死亡，其家屬于2023年7月20日使用其社保卡掛號(hào)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了371.05元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向石某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用371.05元。
九、王某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
王某某于2023年7月27日死亡，其家屬于2023年8月14日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了77.54元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向王某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用77.54元。
十、王某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
王某某于2023年8月18日死亡，其家屬于2023年8月19日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了211.42元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向王某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用211.42元。
十一、吳某某死亡后發(fā)生醫(yī)保費(fèi)用案
吳某某于2023年8月26日死亡，其家屬于2023年9月6日、10月27日使用其社保卡掛號(hào)并開(kāi)具了藥品，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付了642.82元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向吳某某家屬追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用642.82元。
十二、馬某某未妥善保管醫(yī)保憑證造成醫(yī)保基金損失案
馬某某于2023年5月4日、5月12日、5月13日同時(shí)在門(mén)頭溝區(qū)齋堂醫(yī)院和京煤集團(tuán)總醫(yī)院大臺(tái)醫(yī)院同時(shí)就醫(yī)發(fā)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，經(jīng)查，馬某某未去過(guò)京煤集團(tuán)總醫(yī)院大臺(tái)醫(yī)院，因其住單位宿舍未能有效保管其社會(huì)保保障卡導(dǎo)致醫(yī)療保障基金違規(guī)支付213.97元。按照《參保人員違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定處理辦法》（京人社發(fā)〔2010〕5號(hào)）《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)參保人員異常就醫(yī)行為監(jiān)督檢查工作的通知》規(guī)定，處理結(jié)果如下：
2023年12月7日，北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局向馬某某追回醫(yī)保內(nèi)違規(guī)費(fèi)用213.97元。
十三、國(guó)家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院不合理治理案
2023年10月，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，國(guó)家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院存在拔牙創(chuàng)面搔刮術(shù)不合理治問(wèn)題，共涉及醫(yī)保基金16元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門(mén)社發(fā)〔2011〕6號(hào)）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付國(guó)家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金16元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十四、北京市門(mén)頭溝區(qū)石門(mén)營(yíng)新區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不合理收費(fèi)案
2023年10月，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門(mén)頭溝區(qū)石門(mén)營(yíng)新區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在護(hù)士上門(mén)服務(wù)費(fèi)不合理收費(fèi)問(wèn)題，共涉及醫(yī)保基金50元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門(mén)社發(fā)〔2011〕6號(hào)）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門(mén)頭溝區(qū)石門(mén)營(yíng)新區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部違規(guī)醫(yī)保基金50元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十五、北京市門(mén)頭溝區(qū)永定鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心不合理收費(fèi)案
2023年11月，門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門(mén)頭溝區(qū)永定鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心存在護(hù)士上門(mén)服務(wù)費(fèi)不合理收費(fèi)問(wèn)題，共涉及醫(yī)保基金100元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門(mén)社發(fā)〔2011〕6號(hào)）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門(mén)頭溝區(qū)永定鎮(zhèn)衛(wèi)生服務(wù)中心全部違規(guī)醫(yī)保基金100元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
北京市門(mén)頭溝區(qū)醫(yī)療保障局
2023年12月25日