為持續(xù)鞏固《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》宣傳成效，筑牢醫(yī)保基金安全防線，持續(xù)加大醫(yī)保基金監(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保基金監(jiān)管領(lǐng)域違法違規(guī)行為，進(jìn)一步鞏固保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法治意識，門頭溝區(qū)醫(yī)保局對20起典型案例進(jìn)行曝光，涉及不合理檢查、不合理用藥等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市門頭溝區(qū)醫(yī)保局提醒每一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、每一位參保人員，維護(hù)醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，請及時(shí)向醫(yī)保部門舉報(bào)，醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。
一、國家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，石龍醫(yī)院門診患者劉某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金239.76元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付國家衛(wèi)生健康委職業(yè)安全衛(wèi)生研究中心石龍醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金239.76元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
二、北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院不合理治療案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門診患者何某某存在不合理治療問題，共涉及醫(yī)保基金145元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金145元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
三、北京市門頭溝區(qū)色樹墳衛(wèi)生院不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)色樹墳衛(wèi)生院門診患者宋某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金182.39元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)色樹墳衛(wèi)生院違規(guī)醫(yī)保基金182.39元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
四、北京市門頭溝區(qū)三家店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不合理用藥案
2022年9月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)三家店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診患者李某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金44.8元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)三家店社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部違規(guī)醫(yī)保基金44.8元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
五、北京市門頭溝區(qū)軍莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院不合理用藥案
2022年11月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)軍莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診患者梁某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金17.12元。
依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)軍莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部違規(guī)醫(yī)保基金17.12元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
六、北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院不合理使用檢查案
2022年11月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院門診患者陳某某存在不合理使用檢查問題，共涉及醫(yī)保基金78元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院全部違規(guī)醫(yī)保基金78元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
七、北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院不合理使用檢查案
2022年11月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院門診患者馬某某存在不合理使用檢查問題，共涉及醫(yī)保基金58元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)婦幼保健院全部違規(guī)醫(yī)保基金58元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
八、北京市門頭溝區(qū)清水中心衛(wèi)生院不合理用藥案
2022年11月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)清水中心衛(wèi)生院門診患者楊某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金40.29元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)清水中心衛(wèi)生院全部違規(guī)醫(yī)保基金40.29元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
九、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院門礦醫(yī)院不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院門礦醫(yī)院門診患者李某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金6.35元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院門礦醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金6.35元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十、北京市門頭溝區(qū)永興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不合理用藥案
2022年10-11月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)永興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診患者王某某等11人存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金2214.68元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)永興社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部違規(guī)醫(yī)保基金2214.68元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十一、北京市門頭溝區(qū)潭柘仁壽中醫(yī)院不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)潭柘仁壽中醫(yī)院門診患者杜某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金239.76元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)潭柘仁壽中醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金239.76元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十二、北京市門頭溝區(qū)潭柘仁壽中醫(yī)院不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)潭柘仁壽中醫(yī)院門診患者高某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金65.29元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)潭柘仁壽中醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金65.29元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十三、北京京門醫(yī)院不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京京門醫(yī)院門診患者趙某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金3654.39元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京京門醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金3654.39元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十四、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院王平醫(yī)院不合理用藥案
2022年9月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院王平醫(yī)院門診患者任某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金244.58元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院王平醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金244.58元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十五、北京市門頭溝區(qū)大峪街道新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不合理用藥案
2022年10月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)大峪街道新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診患者杜某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金72元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)大峪街道新橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全部違規(guī)醫(yī)保基金72元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十六、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院不合理收費(fèi)案
2022年5月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院住院患者韓某某存在不合理收費(fèi)問題，共涉及醫(yī)保基金177元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金177元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十七、北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院不合理用藥案
2022年5月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院住院患者魏某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金604.07元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京京煤集團(tuán)總醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金604.07元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十八、北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院不合理用藥案
2022年5月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京門頭溝區(qū)醫(yī)院住院患者薛某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金1247.80元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金1247.80元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
十九、北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院不合理收費(fèi)案
2022年5月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院住院患者鄧某某存在不合理收費(fèi)問題，共涉及醫(yī)保基金50元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金50元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改
二十、北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院不合理收費(fèi)案
2022年4月，門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局根據(jù)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核結(jié)算信息系統(tǒng)》調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院住院患者朱某某存在不合理用藥問題，共涉及醫(yī)保基金35元。依據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《關(guān)于加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法的通知》（門社發(fā)〔2011〕6號）《醫(yī)療保險(xiǎn)審核拒付原則和管理辦法》處理結(jié)果如下：
1.拒付北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院全部違規(guī)醫(yī)保基金35元；
2.責(zé)令醫(yī)院立即整改。
北京市門頭溝區(qū)醫(yī)療保障局
2023年2月7日