醫(yī)療保障基金是廣大人民群眾的“看病錢”“救命錢”，其使用安全事關(guān)廣大人民群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國家的長治久安。為持續(xù)鞏固《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》宣傳成效，筑牢醫(yī)保基金安全防線，強化參保人員法治意識，北京市醫(yī)保局選取了近年來14起典型案例，涉及參保人員冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣藥品、票據(jù)造假等違法違規(guī)行為。這些行為嚴(yán)重擾亂了醫(yī)療保障管理秩序，危害了廣大人民群眾的切身利益，依法依規(guī)予以嚴(yán)懲。北京市醫(yī)保局提醒每一家定點醫(yī)藥機構(gòu)、每一位參保人員，維護醫(yī)保基金安全，事關(guān)你我，人人有責(zé)，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，請及時向醫(yī)保部門舉報，醫(yī)保部門查實后將按規(guī)定予以獎勵。
一、偽造報銷材料騙保
案例一：張某偽造變造票據(jù)騙保
2021年5月20日，北京市醫(yī)保局收到大興區(qū)醫(yī)保局移交的參保人員張某涉嫌偽造、變造手工報銷材料騙取醫(yī)保基金的線索。北京市醫(yī)保局立即對涉案人員立案并開展調(diào)查，詢問了手工報銷材料收取人員、醫(yī)院醫(yī)保辦工作人員，提取了手工報銷材料、手工報銷醫(yī)療費用登記表、就診情況說明、醫(yī)保基金支付情況打印件、張某提交手工報銷材料的監(jiān)控錄像資料及張某本人居民身份證復(fù)印件等證據(jù)材料，并到張某戶籍所在地村委會了解情況，形成了完整閉合證據(jù)鏈條。經(jīng)核查，2021年1月至2021年7月14日，張某先后10次偽造、變造手工報銷材料騙取醫(yī)保基金，涉及費用總金額為188693.23元，醫(yī)保基金實際已支付12702.02元。張某騙取醫(yī)保基金一事事實清楚，證據(jù)確鑿。
依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，北京市醫(yī)保局責(zé)令張某退回騙取的醫(yī)保基金12702.02元，并處騙取金額二倍罰款25404.04元。依據(jù)《中華人民共和國刑法》規(guī)定，張某的行為涉嫌構(gòu)成犯罪，依法需要追究刑事責(zé)任。北京市醫(yī)保局已依法向市公安機關(guān)移送案件。大興區(qū)公安局于2021年12月1日對張某立案偵查。
二、開具藥品后轉(zhuǎn)賣騙保
案例二：仉某持本人及其拾到的社保卡開藥倒賣騙保
2017年7月至2019年7月，豐臺區(qū)參保人員仉某多次違規(guī)使用本人以及拾到的參保人員李某的社保卡，前往北京市定點醫(yī)療機構(gòu)開取藥品后轉(zhuǎn)賣獲利。經(jīng)核查，仉某共騙取醫(yī)保基金34229.79元。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》，豐臺區(qū)人民法院依法作出判決，仉某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年，并處罰金人民幣一萬元；退繳違法所得34229.79元。
案例三：劉某持家人及朋友社保卡虛構(gòu)病情開藥倒賣騙保
2020年，石景山區(qū)劉某（非北京市參保人員）持家人及朋友共六人的社保卡，在北京市多家定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)病情開取藥品，每次開取藥品的價值1000元左右，之后以400元左右價格出售給藥販子，每月開藥四次左右。經(jīng)核查，劉某共騙取醫(yī)保基金83727.71元。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》，石景山區(qū)人民法院依法作出判決，劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑一年六個月，并處罰金人民幣二萬元，退還違規(guī)費用83727.71元。石景山區(qū)醫(yī)保局對出借社保卡的涉案參保人員均予以停卡處理。
案例四：何某某、李某某團伙開藥倒藥騙保
石景山區(qū)何某某和李某某，通過給參保人員一定報酬的方式收取參保人員社保卡，利用收取的社保卡在多家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，并將藥品出售。經(jīng)核算，兩人共騙取醫(yī)保基金21613.59元。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》，石景山區(qū)人民法院作出判決，何某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣一萬元；李某某犯詐騙罪，判處有期徒刑八個月，并處罰金人民幣五千元。退還全部醫(yī)保基金共計21613.59元，出借醫(yī)保卡的涉案參保人均以停、鎖醫(yī)保卡處理。
案例五：劉某持母親社保卡開藥倒藥騙保
2020年，昌平區(qū)醫(yī)保局接到舉報線索，反映昌平區(qū)參保人員劉某利用其母親的社保卡進行騙保。經(jīng)昌平區(qū)醫(yī)保局核查，劉某在多家定點醫(yī)療機構(gòu)持其母親的社保卡開取藥品，涉嫌構(gòu)成詐騙罪。昌平區(qū)醫(yī)保局將案件材料及線索信息移送公安機關(guān)處理。經(jīng)公安機關(guān)核查，2016年1月至2020年7月，劉某在多家定點醫(yī)療機構(gòu)，虛構(gòu)其母親病情，多次持其母親的社保卡開藥，騙取醫(yī)保基金9623.39元。
依據(jù)《中華人民共和國刑法》，昌平區(qū)人民法院作出判決，劉某犯詐騙罪，判處有期徒刑六個月，緩刑一年，罰金人民幣一萬元；在案扣押9623.39元發(fā)還昌平區(qū)醫(yī)保局。
三、社保卡外借他人使用
案例六：家人冒用社保卡
2022年1月，大興區(qū)醫(yī)保局接舉報線索，反映大興區(qū)參保人員閆某從2018年開始拿自己的社保卡給其姐姐看病。大興區(qū)醫(yī)保局通過調(diào)查，發(fā)現(xiàn)2017年10月至2020年12月，閆某將社保卡借給其姐姐在定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院看病使用。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費用27017.4元。
大興區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用，對參保人員閆某予以停卡處理；給予舉報人獎勵金3201元。
案例七：王某某將社保卡借由其母親使用
2020年12月，延慶區(qū)醫(yī)保局通過“北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)王某某2019年期間發(fā)生的醫(yī)療保險門診就醫(yī)費用異常。在約談中，王某某承認(rèn)其母親使用王某某社保卡開取速效救心丸、硝酸甘油、振源膠囊、百令膠囊、補腎益腦片、補中益氣顆粒、復(fù)方蓯蓉益智膠囊、復(fù)方丹參丸等藥物。經(jīng)核查，涉及違規(guī)費用1859.11元。
延慶區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用1859.11元，并對參保人員王某某予以停卡處理。
案例八：張某某將本人社保卡交由他人使用
2021年8月，醫(yī)保部門接到舉報，反映張某某將社保卡轉(zhuǎn)借他人使用，涉嫌騙取醫(yī)保基金。北京市醫(yī)保局立即對涉案人員進行立案調(diào)查，發(fā)現(xiàn)張某某持本人社保卡到某定點醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)科開具中醫(yī)理療項目，但允許徐某某冒用自己姓名也接受中醫(yī)理療。在醫(yī)保部門立案調(diào)查之前，該定點醫(yī)療機構(gòu)主動退回違規(guī)費用1016元。
依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定，鑒于本案情節(jié)輕微，北京市醫(yī)保局依法責(zé)令張某某改正違法行為，對張某某作出不予行政處罰決定。
四、冒名就醫(yī)
案例九：羅某某使用子女社保卡冒名就醫(yī)
2021年3月22日，北京市醫(yī)保局接到實名舉報線索，反映通州區(qū)參保人員羅某某長期使用他人社保卡就醫(yī)的情況。北京市醫(yī)保局立即對涉案人員立案，通過實地走訪、數(shù)據(jù)篩查、詢問等方式對羅某某是否使用他人醫(yī)保卡的情況開展調(diào)查。經(jīng)核查，羅某某承認(rèn)自2019年至2020年，擅自使用子女社保卡在門診開藥、治療，造成醫(yī)保基金損失19434.64元。
案件辦理過程中，羅某某積極配合調(diào)查，如實陳述違法事實，并主動退還醫(yī)保基金19434.64元。由于該案發(fā)生于家庭內(nèi)部，沒有造成社會影響。依據(jù)《北京市醫(yī)療保障行政處罰自由裁量基準(zhǔn)》的規(guī)定，北京市醫(yī)保局決定不予行政處罰。
案例十：羅某利用他人電子醫(yī)保憑證冒名就醫(yī)
通過“北京市醫(yī)療保險費用審核結(jié)算信息系統(tǒng)”實時監(jiān)控月就醫(yī)頻次異常統(tǒng)計，懷柔區(qū)醫(yī)保局發(fā)現(xiàn)，參保人員馬某自2021年至2022年期間，多次在同一時間段不同屬地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，并在某醫(yī)療機構(gòu)門診開取藥品及中醫(yī)、理療項目治療。經(jīng)核查，馬某曾由親戚羅某陪同去過某醫(yī)療機構(gòu)就診，之后羅某擅自利用馬某醫(yī)保電子憑證冒名就醫(yī)，開取藥品及中醫(yī)、理療項目，造成醫(yī)保基金損失9461.87元。
懷柔區(qū)醫(yī)保局工作人員約談了馬某并講解了相關(guān)醫(yī)保政策，馬某退回了全部違規(guī)費用。
五、使用本人社保卡為家人開藥
案例十一：胡某某使用社保卡給母親開藥
2022年1月10日，朝陽區(qū)醫(yī)保局接到舉報，反映參保人員胡某某長期開冠心病，糖尿病藥物，如阿司匹林，氯格雷等。朝陽區(qū)醫(yī)保局經(jīng)核查，發(fā)現(xiàn)胡某某長期在東城區(qū)某醫(yī)院就診，自2018年7月開始出現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓等診斷，并開取了相關(guān)藥品。胡某某承認(rèn)連續(xù)2年在某醫(yī)院使用自己醫(yī)保卡為其母親開取冠心病、糖尿病藥物，涉及違規(guī)費用15079.25元。
朝陽區(qū)醫(yī)保局追回違規(guī)費用15079.25元，并予以停卡處理，將胡某列入醫(yī)療保險重點審核范圍加強監(jiān)管。
案例十二：馮某使用社保卡為家人開藥
2014年6月至2020年12月期間，海淀區(qū)參保人員馮某在其本人未患高血壓、糖尿病等慢性疾病的情況下，長期使用其本人社保卡以自己的名義為家人開取治療上述慢性疾病的藥品。經(jīng)核查，馮某的行為共造成醫(yī)保基金損失108382.19元。
海淀區(qū)醫(yī)保局對馮某的行為依法進行處理，追回違規(guī)費用108382.19元。
案例十三：周某使用社保卡為家人開藥
2013年至2021年期間，懷柔區(qū)參保人員周某在缺少相關(guān)疾病診斷依據(jù)的情況下，長期規(guī)律使用其本人的社保卡開具3種治療糖尿病的藥品及1種治療高血壓的藥品。經(jīng)核查，周某開具上述藥品系為其婆婆開具，周某的行為共造成醫(yī)保基金損失30715.96元。
懷柔區(qū)醫(yī)保局對周某的行為依法進行處理，追回違規(guī)費用30715.96元。
六、借用他人社保卡沖抵非醫(yī)保費用
案例十四：李某空刷社保卡
經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社保中心接到舉報反映稱，某單位領(lǐng)導(dǎo)李某于2018年6月至12月期間，收集本單位職工社保卡，就診于房山區(qū)北京今康中醫(yī)醫(yī)院涉嫌實施欺詐騙保行為。經(jīng)核查，參保人員李某承認(rèn)為了報銷種植牙等非醫(yī)保費用（涉及費用1萬余元），借用單位職工社保卡，通過空刷社保卡方式，沖抵種植牙的非醫(yī)保費用。
經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)社會保險保障中心追回李某違規(guī)費用7271.6元，對李某進行宣教，對相關(guān)涉案人員進行鎖卡處理。房山區(qū)醫(yī)保局對北京今康中醫(yī)醫(yī)院進行了約談，限期整改。
七、欺詐騙保舉報電話
